Estudo com imagens de Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico avalia a Prevalência de Periodontite Apical em Pré-molares Tratados e Não Tratados Endodonticamente

 Todo endodontista sabe que o para fazer o tratamento endodôntico é essencial reduzir ao máximo os microrganismos dos canais radiculares infectados (1, 2). Contudo, a causa do insucesso dos tratamentos endodônticos é multifatorial (3, 4). Por isso, muitos estudos investigam a prevalência da periodontite apical e buscam identificar os fatores de risco que afetam o resultado final do tratamento. 

No texto a seguir, você conhecerá todos esses fatores, além de compreender como foi o estudo sobre a identificação da periodontite apical em dentes tratados e seus resultados feito em conjunto com os departamentos de endodontia e microbiologia da “School of Dental Medicine”, da Faculdade de Medicina, na University of Pennsylvania, Pennsylvania, EUA Acompanhe! 

Importância de identificar os canais do sistema radicular 

A importância de localizar todos os canais existentes no sistema radicular para alcançar um prognóstico ideal é discutida por muitos especialistas, incluindo os potenciais efeitos negativos de canais não tratados.  

Nesse sentido, evidências esmagadoras de canais não encontrados em casos de falha que requerem retratamento endodôntico foram relatadas anteriormente (13, 16, 17). No entanto, até o momento, a incidência de canais não encontrados e seu efeito no prognóstico endodôntico não foi relatado. 

O estudo apresentado a seguir avaliou a incidência de canais não encontrados em dentes tratados endodonticamente e o efeito de canais não tratados no resultado endodôntico. 

Fatores do insucesso do tratamento endodôntico 

Os fatores de risco devem basear-se em indicadores mensuráveis, reprodutíveis e quantificáveis (6,7). Assim, podemos elencar as possíveis causas do insucesso, todos correlacionados com o prognóstico endodôntico (1-5) e bem documentados na literatura endodôntica:  

• registro de tratamentos documentados, 
• imagens radiográficas incorporadas, 
• existência de doença pré-operatória, 
• nível do comprimento de trabalho, 
• modelagem e restauração, 
• qualidade da obturação, 
• desinfecção dos canais,
• periodontite apical, 
• estado pulpar. 

Vale mencionar que os parâmetros que definem a qualidade do tratamento endodôntico diferem entre os investigadores. Por isso, diferentes limites foram adotados ao categorizar a obturação como adequada ou inadequada. Em alguns estudos, por exemplo, o parâmetro de qualidade foi definido como o nível de obturação final da raiz em relação ao seu ápice, a densidade da obturação (sem vazios) Sjogren et al (2) ou a combinação dos dois indicadores. Ray e Trope (4) Já Chugal et al (8) avaliou o risco não apenas em imagens radiográficas, como também com informações clínicas sobre a perda de comprimento de trabalho durante o tratamento. 

Imagens radiográficas 2D 

As limitações das imagens radiográficas bidimensionais (como as radiografias periapicais) para observar as estruturas apicais são bem estabelecidas. Nesse sentido, os pesquisadores apontam repetidamente a limitação das radiografias intraorais para diagnosticar a periodontite apical e identificar as cavidades laterais em canais radiculares ovais ou em dentes multirradiculares (9, 10). 

Tomografia de feixe cônico 

Felizmente, hoje em dia já existe a tomografia computadorizada de feixe cônico, a qual limita o campo de visão para um faixa específica. A técnica traz Imagens precisas e tridimensionais, fornecendo maior sensibilidade na correlação de imagens com as estruturas reais (11). Assim, as imagens de alta resolução ajudam a detectar:  

• canais extras,  
• perfurações,  
• desvios anatômicos,  
• reabsorções radiculares, 
• patologias que afetam o osso (13–15). 

Estudo com as tomografias de feixe cônico 

O estudo analisou 1.397 volumes de tomografia de feixe cônico. Dentre essas, seiscentos e cinquenta e cinco tomografias que mostraram um ou mais dentes posteriores maxilares ou mandibulares com tratamento endodôntico foram selecionadas. 

Nas 665 tomografias computadorizadas, foram incluídos incluíram 1.137 dentes endodonticamente tratados, cuja prevalência geral de lesões apicais foi de 59,5% (676 de 1.137), enquanto a presença de periodontite apical foi maior nos molares inferiores e superiores, com 250 de 385 (64,9%) e 237 de 369 (64,2%), respectivamente. 

Além disso, a incidência de canais não encontrados foi de 262 ou 23,04%, predominando no dente 26, com 67 de 144 (46,5%) e no dente 16, com 50 de 121 (41,3%). Por fim, a ocorrência de canais não encontrados foi maior nos molares superiores, 148 de 369 (40,1%) e menor nos pré-molares superiores, 25 de 262 (9,5%). 

Com relação à periodontite apical em dentes com canal não encontrado foi de 217% 262 (82,8%), sendo que todas as lesões estavam ao redor da raiz. Chamou a atenção, ainda, haver uma diferença significativa na prevalência de lesões de canais não encontrados (P < 0,05). Assim, nesses dentes, a suscetibilidade à lesão foi 4,38 vezes maior. 

Uma visão mais apurada mostrou que o canal não encontrado mais frequentemente observado nos molares superiores foi o canal mesiovestibular 2 (65%). Já 62% dos canais não encontrados nos primeiros molares inferiores eram do segundo canal distal, enquanto 68% dos canais encontrados nos segundos molares inferiores estavam na raiz mesial. 

Estudos anteriores em imagens radiográficas x tomografia de feixe cônico 

Vários estudos e relatos de casos investigaram a incidência de canais para interpretar os sinais e preditores de canais extras em imagens radiográficas para ajudar os clínicos a identificar todos os canais durante o tratamento endodôntico.  

Frequentemente, o desaparecimento e o estreitamento de um canal, descritos como “ruptura rápida”, foram interpretados em radiografias pré-operatórias como indicador de bifurcação do canal. Já em casos previamente tratados, a aparência acêntrica de uma obturação do canal em comparação com o contorno da raiz foi interpretada como sendo um canal adicional (16). 

Por outro lado, as imagens tridimensionais de alta resolução obtidas com tomografia de feixe cônico eliminam várias limitações das radiografias convencionais (12). Neste estudo, a combinação de todos os cortes axiais, sagitais e coronais de cada dente foi examinada. 

A presença de espaço em canais não tratado foi confirmada em todas as visualizações antes de ser contado como não tratado. Uma correlação de uma aparência acêntrica de obturação radicular e a presença de canal extra também foi observada nas visualizações axial e coronal das varreduras com a tomografia. 

Discussão sobre os achados 

Os resultados mostraram uma forte relação entre a presença de um canal não tratado de um dente  e uma doença apical prévia. A alta incidência de canais não encontrados em casos que requerem retratamento endodôntico foi previamente demonstrada na literatura endodôntica. No presente estudo, a incidência geral de canais perdidos foi de 23,04%.  

Quando comparado com as avaliações de tomografia de feixe cônico, os dentistas falharam, em média, na identificação de um ou mais sistemas radiculares em 40% das vezes, mesmo quando as amostras foram radiografadas sem nenhuma sobreposição das estruturas anatômicas circundantes.  

A Associação Americana de Endodontistas e Academia Americana de Oral e Maxilofacial se posicionou em publicação de 2015 que a tomografia e feixe cônico deve ser considerada a modalidade de imagem de escolha para o tratamento inicial de dentes com potencial para canais extras e com suspeita de morfologia complexa e anomalias dentárias (20). 

Além disso, a mesma associação recomenda o exame de tomografia computadorizada de alta resolução em casos de retratamento para avaliar fratura radicular, reabsorção radicular, periodontite apical e comprimento e densidade da obturação radicular. 

Isso porque, o conhecimento obtido das imagens 3D não apenas ajuda os clínicos a localizar clinicamente os canais não encontrados, mas também ajudar na tomada de decisões para a abordagem cirúrgica. 

Conclusão 

O estudo mostrou que a tomografia computadorizada de feixe cônico é uma ferramenta clínica muito útil. (21, 22).  

Vale mencionar que em estudos transversais, a periodontite apical foi frequentemente observada em dentes obturados — em aproximadamente 25% e 50% dos casos. Já em nossos dados, a prevalência é de 59,45% de lesão em dentes obturados.  

Quando o estado apical foi avaliado na tomografia computadorizada de feixe cônico e nas radiografias periapicais usando o sistema de pontuação do índice periapical bem estabelecido, concluiu-se que a tomografia forneceu pontuações maiores do que as radiografias periapicais e panorâmicas (15, 23). Além disso, a prevalência de periodontite apical detectada com tomografia de feixe cônico mostrou-se significativamente maior nos casos de pulpite irreversível sintomática em comparação com os casos da patologia assintomática(10). 

Além disso, Velvart et al (24) correlacionaram as informações coletadas da tomografia de alta resolução com achados clínicos e visualizaram todas as lesões diagnosticadas com tomografia durante a cirurgia. Por fim, quando a cicatrização foi avaliada após a cirurgia apical em um estudo com cobaias, concluiu-se que os resultados obtidos da tomografia e microscopia correspondiam aos resultados histológicos (11). 

Esses achados sugerem que as imagens tomografia computadorizada de feixe cônico apresenta alta precisão para a detecção de periodontite apical.

Acesse o artigo científico para informações mais detalhadas: