Tomografia de Feixe Cônico
Apresento um Protocolo de Tomografia Computadorizada muito útil para cirurgiões-dentistas e ortodontistas. Sua finalidade é avaliar, caso a caso, a sutura palatina, bem como permitir o planejamento da abordagem mais adequada de expansão maxilar para cada paciente. Trata-se da Tomografia Computadorizada Volumétrica ou Tomografia de Feixe Cônico (TCFC), protocolo que avalia, de maneira tridimensional e subjetiva, a maturação e ossificação da sutura intermaxilar.
O método de diagnóstico por imagem é capaz de identificar a sutura palatina mediana — a qual varia individualmente com relação ao período necessário para a completa neoformação óssea — por meio de tomografia computadorizada de feixe cônico. Com isso, é possível avaliar o estágio de maturação sutural em pacientes que estão fora da idade de crescimento e, dessa forma, propiciar uma melhor avaliação do prognóstico dos indivíduos que requerem a expansão rápida da maxila, definindo assim, se uma cirurgia é necessária ou se a expansão já será suficiente e eficiente.
Vale lembrar que as suturas cranianas são articulações fibrosas (tecido conjuntivo) entre ossos mineralizados que conectam os ossos do crânio entre si. Aqui nos interessa duas delas:
- Sutura palatina mediana ocorre as placas horizontal dos palatinos.
- Sutura palatina transversal ocorre entre a apófise palatina do osso maxilar e o osso palatino.
A articulação das suturas palatinas une duas maxilas (direita e esquerda) seguindo ao longo de todo o palato duro.
Tomografia computadorizada de feixe cônico na avaliação do preparo e resultado da Expansão Rápida Maxilar (ERM)
O estreitamento (atresia) do arco dentário superior no plano transversal é um dos elementos das más-oclusões. A indicação, nestes casos, seria a expansão rápida da maxila, contudo, após a idade de crescimento (as estruturas esqueléticas faciais aumentam no sentido transversal até os 15 anos), ocorre maturação óssea, podendo tornar desaconselhável o emprego da ERM.
Isso porque, a morfologia dessa região muda conforme crescimento, sendo o seu desenvolvimento dividido em três estágios:
- ao nascimento é em forma de Y, curta e larga;
- posteriormente o seu curso é mais sinuoso;
- na da adolescência a fusão sutural é firme sendo impossível sua separação sem a fratura dos ossos.
Por essa razão, o uso de expansores é dificultado pela resistência óssea da sutura mediana palatina, do pilar zigomático, bem como pela junção pterigomaxilar. Além disso, pacientes com gengiva delicada (mais sujeitas à recessão) necessitam de técnicas que não causem dano gengival.
Dessa forma, o aumento transversal cirúrgico para facilitar o ganho da dimensão transversal é o mais recomendado. Entretanto, ainda que muitos autores sustentem que a idade limite para a expansão seja de 15 anos, a ERM pode ser viável. A razão é a histologia do paciente referente à sutura palatina mediana em indivíduos com crescimento ósseo finalizado. Para esses indivíduos, é recomendável a expansão rápida da maxila ancorada em microimplantes (Marpe), que diferentemente das tradicionais, ancora os disjuntores por miniparafusos ortodônticos apoiados no palato.
Como exemplo, citamos um paciente de 19 anos que obteve ganho da distância intermolares e intercaninos de 6 mm e 7 mm, respectivamente e demonstrado por cortes transversais de tomografia computadorizada de feixe cônico pré-MARPE e pós-MARPE2.
Vantagens da tomografia de feixe cônico (volumétrica)
Diferentemente de outros métodos diagnósticos, a tomografia computadorizada volumétrica traz uma visualização tridimensional das estruturas com as vantagens:
- subjetividade de diagnóstico para cada paciente, independentemente da idade;
- fácil acessibilidade se comparado à tomografia multislice;
- ausência de sobreposição de estruturas adjacentes;
- facilmente reproduzida e armazenada;
- não distorce nem amplia as imagens;
- melhor qualidade de imagem;
- maior conforto para o paciente;
- não é invasiva;
- baixa radiação;
- baixa radiação;
- menor custo.
Em resumo, este novo método não invasivo revela em 3D a sutura intermaxilar do paciente — desde a sua porção mais anterior até a região mais posterior —, e certamente irá ajudar no planejamento clínico e cirúrgico, avaliando a viabilidade da expansão rápida de maxila.
Com isso, aumenta-se a previsibilidade e a segurança do cirurgião-dentista e do ortodontista a fazerem a melhor escolha pela técnica (EMR ou cirurgia), bem como maior previsibilidade durante a colocação do expansor rápido de maxila, ou mesmo da cirurgia a ser realizada na região do palato — se essa for a indicação.
Métodos tradicionais de diagnóstico versus tomografia computadorizada volumétrica
Até agora, os métodos utilizados para avaliar e diagnosticar a relação da mordida cruzada eram as radiografias oclusais, radiografias panorâmicas, telerradiografias anteroposteriores, telerradiografias laterais, telerradiografias posteroanteriores, radiografias periapicais para incisivos e tomografias multislices.
Entretanto, as imagens obtidas por tais técnicas não são satisfatoriamente claras e nem alcançam a precisão gerada pelo novo protocolo — por meio de tomografia computadorizada volumétrica (feixe cônico). Cabe ressaltar que para o protocolo ser tridimensional, os cortes tomográficos precisam ser realizados no sentido superoinferior, seguindo a anatomia côncava da região do palato, o que inclui a área de sutura intermaxilar.
Além disso, é fundamental frisar que as espessuras das tábuas ósseas em regiões de
assoalhos de cavidades nasais, esquerda e direita, podem ser completamente analisadas propiciando, inclusive, uma maior precisão em fixações de aparelhos ósseo suportados.
Sobre o estudo com Tomografia Computadorizada Volumétrica para avaliação da sutura palatina mediana
No estudo “Tomografia computadorizada volumétrica: um novo protocolo para avaliar a maturação e ossificação da sutura intermaxilar de forma tridimensional e subjetiva”, uma mulher de 22 anos de idade, com indicação de expansão, submeteu-se à tomografia computadorizada volumétrica. Tomógrafo utilizado:
Tomógrafo Prexion (3D Elite, Japão) com:
- tubo de 90 Kv e 4 mA;
- ponto focal de 0,2 mm;
- voxel de 0,09 mm;
- tempo de aquisição de 37 segundos;
- FOV de 5 x 5 cm (high resolution).
A escolha do tomógrafo se deu devido à extensão da articulação palatina: entre uma extremidade óssea à outra tem-se 1,6 mm a 2,1 mm19, e esse tomógrafo é de alta resolução tridimensional (voxel de 0,1 mm e ponto focal de 0,2), permitindo um diagnóstico exato em todos os cortes da espessura da sutura intermaxilar.
Assim, a avaliação do grau de maturação da sutura palatina nos planos axial e coronal é precisa. Além disso, imagens tridimensionais foram reconstruídas e as espessuras das tábuas ósseas foram estudadas.
O relatório tomográfico foi feito com todas as imagens, com cortes de um milímetro em um milímetro, da região da espinha nasal anterior até a posterior. Com isso, avaliou-se em cortes coronais toda a região da sutura intermaxilar.
Resultado do estudo em paciente após fase de crescimento
Este novo protocolo tomográfico possibilita a visualização de toda a área da sutura palatina mediana, desde a região de espinha nasal anterior até a posterior, mesmo em pacientes com palato apresentando concavidade acentuada.
Através de um corte coronal foi possível:
- observar toda a anatomia da sutura no sentido anteroposterior.
- permitir a quantificação da espessura óssea (para guiar na escolha do melhor sítio de instalação para o disjuntor e nas características dos mini-implantes).
Dessa forma, evita-se a instalação em local inadequado e erros na escolha dos mini-implantes. As reconstruções tridimensionais permitem ver nitidamente a posição da sutura e das estruturas anatômicas da área do palato.
Conclui-se que o estudo descreve um poderoso método não invasivo de diagnóstico, e com inúmeras vantagens, para o pacientes e para o odontólogo. O novo protocolo é uma importante ferramenta para diagnóstico, planejamento e tratamento das disjunções rápidas de maxila propiciando o tratamento por expansão, inclusive, de vários casos de pacientes cujo crescimento oro-facial já está completo.
Mauricio Barriviera
Bruno Lima Minervino
Marcelo de Morais Curado
Luiz Gonzaga Gandini Jr.
Wagner Rodrigues Duarte
