Vários estudos comprovam a importância da tomografia computadorizada de feixe cônico no diagnóstico e no planejamento do tratamento endodôntico
Embora as radiografias intraorais (como a periapical) sejam fundamentais para o diagnóstico e planejamento do tratamento em odontologia, a interpretação da imagem bidimensional pode variar a depender do observador, podendo afetar o diagnóstico e, assim, o tratamento endodôntico.
Por isso, a imagem tomográfica computadorizada de feixe cônico — que fornece uma visão tridimensional mais detalhada da área interna do dente —, é fundamental para planejar a cirurgia endodôntica.
Nesse sentido, é um desafio para os cirurgiões-dentistas identificar certas alterações radiculares, como perfurações, reabsorção fratura radicular. Por isso, a imagem obtida por tomografia computadorizada de feixe cônico é cada vez mais recomendada para aumentar a precisão no diagnóstico de tais problemas (9).
No estudo que apresentamos abaixo, o objetivo foi determinar a recomendação da tomografia de feixe cônico e seu efeito tanto no diagnóstico quanto no tratamento endodôntico. Acompanhe!
Estudos anteriores
No estudo comandado por Bender e Seltzer(2) constatou-se que as lesões periapicais que atingem a área óssea cortical adjacente ao dente envolvido não foram detectadas em radiografia periapical. A Figura 1(abaixo) exemplifica a importância da tomografia computadorizada de feixe cônico em mostrar uma radioluscência periapical não visível à radiografia periapical.
Já um estudo para comparar a precisão diagnóstica na detecção de lesão periapical criada artificialmente usou imagens de tomografia e de radiografia periapical digital. Como resultado, as imagens do tomógrafo detectavam com mais precisão lesões simuladas de diferentes tamanhos e localizações. O estudo também descobriu que as imagens de tomografia de feixe cônico e radiografia periapical não diferiram significativamente ao avaliar dentes sem radiolucência periapical(4).
Todavia, a tomografia apresentou desvantagens, como:
- artefatos de imagem que ocorrem na presença de materiais de alta densidade como o metal (restaurações, núcleos e selantes endodônticos) pode reduzir a qualidade da imagem;
Mesmo assim, a Associação Americana de Endodontia (AAE) e a Academia Americana de Radiologia Oral e Maxilofacial (AAOMR) declararam conjuntamente recomendando o uso da tomografia computadorizada de feixe cônico em endodontia em muitas situações9.
Fratura radicular
A declaração recomenda, por exemplo, o uso da tomografia para identificar a presença de fratura radicular vertical (VRF). Para chegar a essa indicação, 44 dentes com sinais clínicos de fratura e previamente tratados endodonticamente foram avaliados e nenhuma fratura foi detectada com radiografia periapical, já a tomografia foi 88% precisa na detecção de VRFs(10).
Com base no estudo de Takeshita et al(17), a tomografia foi recomendada para a identificação de reabsorção radicular externa e fratura radicular vertical pelo seu desempenho superior, enquanto a radiografia periapical foi recomendada para diagnosticar perfurações radiculares devido à menor radiação e desempenho semelhante à imagem da tomografia(17).
Reabsorção radicular
Uma revisão sistemática feita por Yi et al(12) comparando a precisão diagnóstica da imagem pela tomografia e radiografia apical na detecção de reabsorção radicular externa (ERR). O tomógrafo foi significativamente mais sensível do que a radiografia.
Cicatrização após cirurgia endodôntica
Um estudo realizado por Schloss et al(13) mostrou que a imagem obtida pela tomografia diagnosticou lesões periapicais e cicatrização após microcirurgia endodôntica mais precisamente do que o a radiografia periapical.
No entanto, Kruse et al(14) mostraram que 42% das lesões detectadas pela tomografia não apontavam uma inflamação periapical, mas apenas seu tecido cicatricial, o que foi confirmado por avaliação histológica dos tecidos adquiridos durante a cirurgia.
Canais mesiovestibulares
A tomografia computadorizada de alta resolução também é recomendada para localização de canais não encontrados clinicamente. Um estudo identificou que os segundos canais mesiovestibulares em molares superiores podem ser encontrados através de tomografia (15).
Presente estudo
Como vimos nos itens anteriores, parece haver conflitos quanto à eficácia da tomografia computadorizada na endodontia. Assim, com base na revisão da literatura mencionada anteriormente, este estudo investigou se uma tomografia computadorizada de feixe cônico pré-operatória altera significativamente as decisões do planejamento do tratamento se comparada às imagens obtidas pela radiografia periapical no pré-operatório.
Este estudo também foi projetado para obter uma melhor compreensão se acadêmicos da endodontia aderem ou não às recomendações da AAE quando a imagem da tomografia é usada.
Métodos do estudo
O estudo envolveu 45 casos, 30 deles com imagens prévias de tomografia computadorizada de feixe cônico e 15 sem estes registros.
Na fase 1, todos os 45 casos foram revisados por três examinadores sem acesso aos exames de tomografia. Já na fase 2, que ocorreu quatro meses depois, os pesquisadores reanalisaram os 30 casos, desta vez observando a tomografia.
Os casos foram selecionados independentemente da idade, sexo ou condição médica do paciente.
Na primeira fase do estudo, desconhecendo a disponibilidade de imagens de tomografia, os revisores avaliaram cada um dos 45 casos e, então, responderam perguntas de múltipla escolha relacionadas a elas. Já na segunda fase, os 30 casos da fase 1 foram apresentados aos revisores juntamente com os exames da tomografia.
Todas as imagens foram revisadas usando Sedexis (Dentsply Sirona, Tulsa, OK) ou I-Cat Vision (Kavo Kerr, Detroit, MI). Os revisores responderam às mesmas perguntas da fase I, com exceção da seção “necessidade de tomografia”. Além disso, o coeficiente kappa foi utilizado para avaliar a concordância nas classificações entre fases 1 e 2.
A primeira análise comparou as respostas individuais de cada revisor com cada pergunta em cada fase para medir o grau de discordância. Em outra análise, observou-se as diferenças nas respostas em categoria separadamente.
Resultados
Primeiramente, os resultados do teste kappa a concordância entre os examinadores ficou como segue:
- Diagnóstico pulpar (diagnóstico A): melhorou de 0,68 para 0,70;
- Diagnóstico de lesão periapical (diagnóstico B): foi de 0,62 a 0,73;
- para a categoria do fator etiológico, de 0,42 a 0,44;
- para recomendação da tomografia, de 0,36 a 0,39.
Além disso, a concordância melhorou notavelmente quando as imagens de tomografia foram adicionadas às ferramentas de diagnóstico oferecidas aos revisores.
Por fim, ao comparar os resultados da avaliação para todos os casos combinados, em 62,2% dos casos, pelo menos dois revisores concordaram que a imagem de tomografia era necessária, independentemente da finalidade.
Conclusão
Por tudo o que vimos, o uso da tomografia computadorizada de feixe cônico afetou as escolhas dos revisores ao fazer diagnósticos pulpares e periapicais e, mais notavelmente, ao determinar a causa das lesões, incluindo a periodontite apical assintomática.
Merece atenção o estudo de Campello et al(4), que determinou a eficácia da tomografia na detecção de lesões periapicais criadas artificialmente, concluiu o exame é o mais preciso, independentemente do tamanho da lesão.
Conclusão semelhante foi obtida no estudo de Liang e cols.(19), que observou o estudo prospectivo de van der Borden et al(20), onde 21 lesões periapicais adicionais ainda eram detectáveis na varredura da tomografia em comparação com a radiografia periapical em 71 raízes.
Além disso, a tomografia mostrou ser mais eficiente para visualizar a perda óssea associada a fratura de raíz. Os estudos de Saberi et al(10) e de Metska et al(21) confirmou esse dado.
Já a concordância entre os revisores melhorou significativamente na seleção de canais não encontrados como fator etiológico do processo patológico. Assim, muitos estudos comprovaram a capacidade da tomografia em detectar canais:
- perdidos,
- calcificados,
- com morfologia complexa(15,22).
Dos 30 casos avaliados por tomografia, 29 (96,7%) enquadraram-se nas recomendações da AAE, que recomenda a obtenção de imagens de tomografia. Nestes casos, a tomografia computadorizada de feixe cônico é a imagem de escolha e não opcional.
Vale mencionar que os únicos casos em que a imagem de tomografia não se enquadrava nas recomendações da AAE foram em uma perfuração que ocorreu durante o tratamento.
Concluindo, neste artigo você viu que os resultados dos estudos anteriores recomendam a tomografia em vários casos, muitas vezes combinada à radiografia periapical e/ou à histologia durante a cirurgia endodôntica.
Acesse o artigo científico para informações mais detalhadas:
