CBCT no diagnóstico endodôntico de alta complexidade
O diagnóstico por imagem e o planejamento de tratamento assertivos dependem de exames radiográficos precisos na prática endodôntica. Radiografias intraorais convencionais e digitais são as modalidades mais empregadas na rotina clínica, contudo apresentam limitações na confiabilidade diagnóstica decorrentes da compressão tridimensional de estruturas, distorções geométricas e ruídos anatômicos que obscurecem a clareza da região de interesse.
A incorporação da CBCT expandiu as possibilidades diagnósticas ao fornecer informações detalhadas em três dimensões e reconstruções em fatias submilimétricas. No entanto, a indicação deste exame exige embasamento devido às suas desvantagens técnicas, que incluem maior espalhamento e ruído, menor resolução espacial e doses de radiação significativamente mais elevadas.
Para determinar a real eficácia clínica dessas modalidades em casos de alta complexidade, um estudo clínico prospectivo foi conduzido avaliando 112 dentes em 74 pacientes (42 homens e 32 mulheres) com idade mediana de 26 anos (amplitude de 18 a 57 anos). Desse total amostral, 65 dentes haviam recebido tratamento endodôntico prévio e 47 apresentavam infecções primárias submetidas ao tratamento de canal antes da intervenção. Os exames por imagem foram confrontados diretamente com o padrão-ouro de visualização cirúrgica direta sob microscópio operatório, avaliando patologias como lesões periapicais, defeitos ósseos corticais, reabsorções radiculares e perfurações.
Metodologia de aquisição e protocolo de análise de imagem
Os exames radiográficos periapicais foram obtidos por meio da técnica do paralelismo com o auxílio de posicionadores cinematográficos para garantir a padronização das imagens. Utilizou-se o sistema digital Kodak RVG 5200 operando a 70 kV e 4 mA, com tempos de exposição ajustados individualmente entre 0,10 e 0,25 segundos para a captura de uma projeção centralizada (90°) e uma com desvio mesial (10°).
Os exames de CBCT foram realizados no equipamento Care Stream CS9300, adotando um campo de visão (Field of View – FOV) limitado de 50 mm x 50 mm e tamanho de voxel submilimétrico de 0,09 mm. Os parâmetros de exposição estabelecidos para os escaneamentos foram de 84 kVp e 5 mA, com um tempo total de escaneamento de 20 segundos. As reconstruções volumétricas foram analisadas no software especializado CS 3D imaging (versão 3.10.9) em monitores com resolução de tela de 1280 x 1024 pixels, permitindo aos avaliadores navegar pelo volume por meio do modo de corte oblíquo e ajustar brilho, contraste, filtros e magnificação (zoom). Três examinadores cegados — um radiologista odontológico e dois endodontistas — realizaram as avaliações de forma independente com intervalo mínimo de 2 semanas entre as modalidades, resolvendo discordâncias por consenso.
Acurácia diagnóstica em lesões periapicais e defeitos ósseos
Dos dentes avaliados na amostra, a inspeção cirúrgica direta confirmou 110 dentes com patologias periapicais. A análise histopatológica das amostras curetadas revelou a presença de 38 granulomas periapicais, 18 cistos periapicais e 10 tecidos inflamatórios (6 casos apresentaram volume tecidual insuficiente para análise). A radiografia periapical identificou corretamente 100 dentes com lesões e 2 dentes livres de doença, resultando em uma sensibilidade de 91% (especificamente 90,9% na tabela analítica). Em contrapartida, a CBCT identificou com precisão todos os 110 dentes com periodontite apical e os 2 casos hígidos, alcançando sensibilidade significativamente maior de 100%. Das 10 lesões periapicais que a radiografia periapical falhou em detectar, 8 localizavam-se na região anterior e 2 em dentes posteriores maxilares, com dimensões que variavam de 4,5 mm a 20,7 mm. Ambas as técnicas apresentaram especificidade idêntica de 100% no diagnóstico do tecido periapical saudável.
Diagnóstico de defeitos ósseos apicomarginais e túnel
A presença de defeitos ósseos complexos mostrou discrepâncias acentuadas entre os métodos de imagem. Nos casos de defeitos apicomarginais confirmados cirurgicamente em 45 dentes, a radiografia periapical foi capaz de estabelecer o diagnóstico correto em apenas 8 dentes, o que equivale a uma sensibilidade extremamente baixa de 17,7% (17,78% na tabela analítica).
A CBCT demonstrou desempenho superior ao diagnosticar 31 dentes acometidos, elevando a sensibilidade para 67% (67,3% na tabela analítica) , embora ainda tenha falhado em detectar o defeito apicomarginal em 33% dos dentes da amostra. Para os defeitos periapicais do tipo túnel (atravessando as corticais de cortical a cortical), diagnosticados cirurgicamente em 24 dentes (com 26 dentes relatados no corpo do texto), a CBCT alcançou sensibilidade de 100% ao diagnosticar corretamente todos os 24 casos mapeados na tabela analítica, em comparação com apenas 10 casos identificados pela radiografia periapical, que obteve sensibilidade reduzida de 41,6%.
Avaliação da integridade da tábua óssea cortical bucal
A casuística cirúrgica identificou 26 dentes com defeitos de reabsorção radicular externa, sendo 18 casos de reabsorção radicular inflamatória apical (RRIA), 3 casos de reabsorção cervical invasiva (RCI) e 5 casos de reabsorção inflamatória externa (RIE) localizadas no terço médio da raiz. Na análise comparativa por meio do teste do qui-quadrado de McNemar, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas na acurácia global entre a CBCT e a radiografia periapical para o diagnóstico de defeitos reabsortivos. No entanto, o exame periapical convencional falhou em detectar 1 caso de RCI e 2 casos de RIE situados especificamente na face bucal do dente devido à superposição das imagens sobre o conduto radicular, enquanto a visualização tridimensional da CBCT detectou todos os 26 casos.
Para as perfurações radiculares, confirmadas cirurgicamente em 12 dentes o exame periapical alcançou o diagnóstico correto em 6 casos (sensibilidade de 50%), ao passo que a CBCT diagnosticou adequadamente 11 das 12 perfurações (sensibilidade de 91,6%). Essa diferença de sensibilidade entre os dois métodos diagnósticos foi estatisticamente significativa. Nas fraturas radiculares confirmadas em 4 dentes (duas fraturas verticais, uma horizontal no terço apical e uma oblíqua), a radiografia periapical falhou em documentar 2 casos (uma oblíqua e uma de fratura vertical), obtendo sensibilidade de 50%, enquanto a CBCT deixou de detectar 1 caso de fratura vertical, atingindo sensibilidade de 75%, não demonstrando diferença estatística significativa entre as modalidades para essa amostra restrita.
Impacto clínico da CBCT na conduta e previsibilidade cirúrgica
Os resultados quantitativos obtidos por meio do confronto com a visualização cirúrgica direta consolidam que a CBCT exibe uma acurácia diagnóstica global superior à radiografia periapical na identificação de patologias endodônticas complexas e defeitos ósseos associados. A capacidade superior de detecção de lesões periapicais que mimetizam normalidade na radiografia convencional, bem como o mapeamento preciso de deiscências, perfurações e defeitos corticais, fornece informações valiosas para nortear a intervenção.
Contudo, as limitações inerentes da técnica tridimensional, evidenciadas pela falha de diagnóstico em 33% dos defeitos apicomarginais e as taxas de falsos-negativos em fraturas radiculares, reforçam que este exame não deve substituir a radiografia convencional de forma indiscriminada. Desse modo, o protocolo de indicação da CBCT com FOV limitado deve permanecer restrito a casos selecionados em que a radiografia periapical persistir com ambiguidade diagnóstica e onde o detalhamento anatômico for estritamente necessário para o manejo clínico seguro.
Na Fenelon Diagnósticos Odontológicos por Imagem, os exames de tomografia computadorizada são realizados com equipamentos de alta precisão, conforme indicação clínica do cirurgião-dentista responsável, contribuindo com o planejamento odontológico especializado.
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Referência:
[1] G K, Singh N, Yadav R, Duhan J, Tewari S, Gupta A, Sangwan P, Mittal S. Comparative analysis of the accuracy of periapical radiography and cone-beam computed tomography for diagnosing complex endodontic pathoses using a gold standard reference – A prospective clinical study. Int Endod J. 2021 Sep;54(9):1448-1461. doi: 10.1111/iej.13535
