CBCT em ortodontia e análise de vias aéreas

A tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) consolidou-se nas últimas duas décadas como uma ferramenta amplamente discutida e avaliada na ciência e na prática ortodôntica. Baseada em um feixe de raios-X em formato cônico originado de uma fonte em rotação circular, associado a um detector de painel plano e um algoritmo de reconstrução tridimensional, a CBCT reduz a distorção de imagem típica de exames bidimensionais e supera limitações ligadas à sobreposição de estruturas anatômicas. Diferente da radiografia cefalométrica lateral (LCR), a CBCT viabiliza a medição de volumes das vias aéreas.

A incorporação desse recurso tecnológico no planejamento ortodôntico permite ao cirurgião-dentista o acesso a cortes axiais, sagitais e coronais de alta resolução, além de reconstruções tridimensionais completas do complexo craniofacial. Essa visualização volumétrica qualifica a conduta do profissional nas tomadas de decisão clínica. O entendimento detalhado das indicações consolidadas, das dimensões adequadas do campo de visão (FOV) e da interpretação das estruturas anexas define a eficiência do diagnóstico moderno.

Indicações consolidadas e protocolos de FOV em ortodontia

O uso da CBCT em ortodontia possui sustentação científica robusta para o diagnóstico de anomalias dentárias, disfunções da articulação temporomandibular (ATM) e malformações craniofaciais. Para o imageamento voltado a finalidades ortodônticas, o campo de visão (FOV) deve ser reduzido ao máximo conforme a questão diagnóstica, variando significativamente entre as aplicações:

• Anomalias da dentição: Indicada com FOV pequeno (+) e resolução alta a muito alta (++ a +++). É sugerida quando exames 2D apontam proximidade entre o terceiro molar impactado e o canal mandibular ou para detalhar a posição de caninos impactados e reabsorções radiculares de incisivos adjacentes. FOVs grandes também servem para diagnosticar agenesias ou dentes supranumerários quando previamente adquiridos para cirurgias.
• Articulação temporomandibular: Utiliza FOV pequeno a médio (+ a ++) e resolução alta a muito alta (++ a +++) para avaliar a morfologia do côndilo, fossa glenóide e eminência articular, auxiliando no diagnóstico de osteoartrite da ATM, lesões expansivas, hiperplasia condilar e fraturas.
• Malformações craniofaciais: Emprega FOV médio a grande (++ a +++) em pacientes com fissura labiopalatina para mensuração volumétrica do defeito na enxertia óssea alveolar , ou FOV grande para planejamento cirúrgico em síndromes como Treacher Collins e Pierre Robin.
• Maturação esquelética: Permite visualizar a fusão da sincondrose esfenoccipital e a maturação da sutura palatina média com FOV médio a grande. Todavia, os métodos para a sincondrose não oferecem vantagens clínicas significativas sobre os padrões de raios-X 2D, e a avaliação da sutura palatina possui limitações para prever o desfecho da expansão rápida da maxila (RME).

Avaliação anatômica da cavidade nasal e estruturas linfoides

O complexo respiratório superior inicia-se nas cavidades oro-nasais e estende-se até a laringe. Na cavidade nasal, exames de CBCT com FOV pequeno a médio permitem avaliar o septo nasal, onde desvios aumentam a resistência ao fluxo aéreo, gerando gradientes de pressão desfavoráveis que predispõem à obstrução. Esse diagnóstico é relevante em pacientes com respiração bucal e distúrbios respiratórios do sono (SDB). O tratamento ortodôntico com RME atua ampliando as cavidades nasais e podendo reduzir o desvio septal.

Para as conchas nasais, sujeitas à hipertrofia mucosal que prejudica a respiração , a CBCT quantifica a hipertrofia e é indicada se houver patologias sinusais concomitantes ou massas suspeitas , ou quando a endoscopia nasal for contraindicada. No assoalho e na válvula nasal, zona de máxima resistência do fluxo, a CBCT avalia a espessura óssea do assoalho nasal para otimizar a seleção e o posicionamento de mini-implantes ortodônticos em expansões maxilares cirúrgicas.

Em relação às tonsilas faríngeas (adenoides), linguais e palatinas, o alto contraste com a via aérea permite medições diretas de tamanho na CBCT, apesar da baixa densidade do tecido linfoide. A hipertrofia de adenoides é causa comum de SDB em crianças. A CBCT possui confiabilidade no diagnóstico da hipertrofia de adenoides por meio de escores baseados na razão entre o tamanho da tonsila e o espaço nasofaríngeo. No entanto, a CBCT não permite visualizar o estado mucosal, inflamações ou infecções. Além disso, a avaliação das tonsilas linguais e palatinas é limitada pela baixa resolução de contraste para tecidos moles da CBCT, e o uso de marcos de tecido ósseo pode superestimar seus volumes.

Análise posicional da língua e dinâmica da via aérea faríngea

A postura e o volume lingual são correlacionados à apneia obstrutiva do sono. A língua é uma estrutura móvel influenciada pela gravidade. Como a maioria dos tomógrafos é projetada para aquisição com o paciente em pé ou sentado, a morfologia dos tecidos moles pode ser alterada em comparação com a postura de dormir. Para mitigar o colapso da língua na posição supina, foram desenvolvidos os aparelhos de avanço mandibular (MAD). Pacientes com SDB com indicação de CBCT podem se beneficiar de tomógrafos que realizam a aquisição de imagens horizontalmente. 

Diferente da cavidade nasal, a via aérea faríngea (dividida em nasofaringe, orofaringe e laringofaringe) é uma estrutura colapsável. O padrão-ouro para identificar a obstrução é a endoscopia de sono induzida por drogas (DISE), realizada durante o sono. A CBCT, por ser executada com o paciente acordado, realiza uma avaliação estática e não capta o movimento dinâmico da via aérea. Isso limita a aplicação de métodos de escore baseados na dilatação e colapso dinâmico durante a respiração. Estudos apontam associação entre a DISE e a CBCT na orofaringe, mas nenhuma associação nos níveis da língua ou epiglote. A consistência volumétrica da CBCT é excelente na orofaringe, porém menor na nasofaringe e hipofaringe devido à anatomia complexa (como a epiglote) e à colapsabilidade tecidual.

Limitações e aplicações diagnósticas em pacientes com distúrbios respiratórios

A aplicação prospectiva da CBCT como ferramenta de rastreamento rotineiro para SDB ou diagnóstico de AOS carece de validação científica conclusiva. O índice de apneia e hipopneia (IAH) e o diagnóstico definitivo da AOS dependem de parâmetros cardiorespiratórios e neurológicos obtidos via polissonografia (PSG). A CBCT com FOV grande encontra justificativa clínica clara no planejamento cirúrgico reconstrutivo de pacientes com AOS grave, como em adultos submetidos à cirurgia de avanço maxilomandibular (MMA) ou crianças com síndromes craniofaciais.

Se exames de FOV grande já estiverem disponíveis por outras razões clínicas, análises retrospectivas podem extrair dados morfológicos úteis, como a localização do osso hioide e do tubérculo genial. O hioide suporta o músculo milohioide e afeta a postura da língua, sendo alvo de cirurgias de suspensão. Já o tubérculo genial serve de inserção para o músculo genioglosso, alvo em cirurgias de avanço do genioglosso.

Além disso, avaliações longitudinais (comparações do mesmo paciente em dois tempos distintos) contornam a variabilidade individual e fornecem dados metodologicamente válidos sobre desfechos de tratamentos, documentando modificações na patência da via aérea pós-MMA em adultos ou pós-RME em pacientes pediátricos.

A tomografia computadorizada de feixe cônico representa um avanço no diagnóstico e planejamento ortodôntico, oferecendo precisão tridimensional na análise de anomalias dentárias, disfunções da ATM e malformações craniofaciais. A seleção criteriosa do FOV e o entendimento das limitações na análise de tecidos moles garantem uma abordagem diagnóstica refinada e eficiente.

Na Fenelon Diagnósticos Odontológicos por Imagem, os exames de tomografia computadorizada são realizados com equipamentos de alta precisão, conforme indicação clínica do cirurgião-dentista responsável, contribuindo com o planejamento odontológico especializado.

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Referência:
[1] Savoldi F, Dagassan-Berndt D, Patcas R, Mak WS, Kanavakis G, Verna C, Gu M, Bornstein MM. The use of CBCT in orthodontics with special focus on upper airway analysis in patients with sleep-disordered breathing. Dentomaxillofac Radiol. 2024 Mar 25;53(3):178-188. doi: 10.1093/dmfr/twae001