A prática odontológica baseada em evidências exige a atualização constante dos critérios de seleção de exames de imagem diagnósticos. Em resposta aos avanços tecnológicos, a American Dental Association (ADA) e a American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology (AAOMR) publicaram um novo documento conjunto direcionado a clínicos gerais e odontopediatras. Este recurso atua como uma atualização das recomendações de 2012 estabelecidas em parceria com a US Food and Drug Administration, integrando critérios para modalidades bidimensionais e tridimensionais. A revisão sistemática inicial da literatura identificou um total de 1.839 artigos relacionados a indicações de imagem e frequência de consultas de retorno. Após a triagem rigorosa de resumos e textos completos, 60 artigos foram selecionados para a extração detalhada de dados.

Os escores médios obtidos nos domínios variaram de 9.7 a 26.4, posicionando-se abaixo do nível convencionalmente exigido para a formulação de uma diretriz formal padronizada. Diante dessas limitações metodológicas na evidência disponível, o comitê optou por estruturar recomendações de consenso em vez de um guia clínico definitivo. O processo de estruturação operou por meio de reuniões online conduzidas ao longo de um período de 4 anos, compreendido entre 2021 e 2025, buscando o equilíbrio entre a redução da exposição à radiação e a necessidade de dados diagnósticos precisos.

Racional clínico e responsabilidade na interpretação de imagens

O princípio básico que rege o novo consenso determina que nenhum exame radiográfico de triagem deve ser realizado antes da execução do exame clínico completo. A indicação para a obtenção de radiografias ou de tomografia computadorizada de feixe cônico deve ser individualizada, fundamentando-se no histórico médico e odontológico do paciente, nos achados clínicos visuais, na avaliação de risco de doenças, na identificação de condições específicas e no escrutínio de imagens prévias. O benefício diagnóstico e terapêutico gerado pelo procedimento precisa superar os riscos inerentes à radiação ionizante, com atenção redobrada em crianças e adultos jovens.

Do ponto de vista de responsabilidade técnica e legal, o cirurgião-dentista que solicita ou executa um exame de CBCT assume o dever de interpretar o volume total escaneado. Isso abrange a identificação e o relato de quaisquer achados contidos na totalidade da imagem, mesmo aqueles localizados fora da região anatômica de interesse primário. Esse padrão de cuidado aplica-se de forma idêntica a especialistas em radiologia e a clínicos gerais. Em situações complexas ou diante da ausência de experiência específica na leitura de volumes tridimensionais, recomenda-se o encaminhamento do exame para um especialista em radiologia odontológica e imaginologia maxilofacial, reduzindo o risco de omissão de patologias incidentais.

Critérios para cárie e doença periodontal

O consenso também estabelece parâmetros claros para o diagnóstico de lesões de cárie e acompanhamento de quadros periodontais. Na abordagem de patologias cariosas, há uma contra indicação expressa ao uso da tecnologia tridimensional. A CBCT não é indicada para a detecção de cáries devido à carência de evidências científicas que sustentem essa aplicação. Para superfícies lisas com ausência de sintomas clínicos de pulpite ou periodontite apical, o exame visual é preferível em relação a exames radiográficos. Quando o diagnóstico envolve superfícies proximais anteriores não visíveis clinicamente, indicam-se radiografias periapicais. Para cáries proximais posteriores ocultas ao exame visual, as radiografias interproximais são a modalidade indicada. Em superfícies oclusais, radiculares ou áreas proximais visíveis que demandam estimativa de profundidade da lesão, as técnicas periapicais ou bite-wing são adequadas.

No caso da doença periodontal, a frequência das tomadas radiográficas deve ser estritamente pautada nos achados clínicos e na resposta ao tratamento instituído. O registro radiográfico prévio ao tratamento é importante para documentação basal, diagnóstico e planejamento terapêutico. É necessário ressaltar que a severidade ou a presença de perda óssea evidenciada na radiografia não se traduz como indicador de doença periodontal ativa. Para a avaliação das estruturas de suporte, o protocolo inicial envolve o exame clínico associado a uma série radiográfica periapical completa de boca toda, incorporando radiografias interproximais verticais sempre que houver necessidade. O uso rotineiro da CBCT não é justificado no manejo periodontal geral, ficando sua indicação restrita ao planejamento de casos complexos.

Aplicações em ortodontia e dentes inclusos

Para o monitoramento da erupção dentária e avaliação do alinhamento radicular prévio ou durante o tratamento ortodôntico, as radiografias panorâmicas devem atuar como a modalidade de imagem inicial. Maloclusões de Classe II ou Classe III, apresentando ou não componente vertical, devem ser avaliadas por cefalometria lateral. Quando o objetivo clínico envolve a análise detalhada da morfologia radicular, processos de reabsorção, encurtamento do ápice ou lesões periapicais concomitantes, as radiografias periapicais constituem a opção mais apropriada.

A CBCT de baixa dose ganha indicação específica no diagnóstico de assimetria facial. No planejamento e seleção do sítio para instalação de mini-implantes interradiculares, a tomografia computadorizada de feixe cônico auxilia na definição precisa do local, demonstrando melhoria nos índices de sucesso desses dispositivos em comparação com o uso exclusivo de radiografias bidimensionais.

A triagem radiográfica de rotina para terceiros molares, dentes supranumerários ou suplementares sem uma indicação clínica associada não é recomendada pelas novas diretrizes. Existindo a indicação clínica, a panorâmica constitui o exame inicial de escolha para planejamento e avaliação. A frequência desse exame deve respeitar o estágio de desenvolvimento dental e as demandas do caso. A transição para a CBCT torna-se indicada quando a radiografia panorâmica apontar sinais preditivos de risco aumentado para injúria ao nervo alveolar inferior. Esses sinais radiográficos incluem:

• Posicionamento do ápice radicular abaixo do canal mandibular;
• Escurecimento das estruturas radiculares na região de intersecção;
• Perda do delineamento cortical que limita o canal mandibular;
• Desvio ou alteração no trajeto do conduto nervoso.

A CBCT só deve ser efetivamente empregada se os achados tridimensionais exercerem impacto direto na avaliação de riscos ou nas decisões cirúrgicas subsequentes.

Lesões de complexidade maxilofacial, disfunção temporomandibular e dor orofacial

O mapeamento de lesões na região de cabeça e pescoço demanda uma abordagem individualizada, considerando o histórico médico, achados físicos, hipóteses diagnósticas e exames prévios. As disciplinas de patologia oral e maxilofacial, medicina oral e dor orofacial baseiam-se em múltiplos exames, que incluem radiografias 2D, CBCT, tomografia computadorizada multidetectores, tomografia por emissão de pósitrons, ressonância magnética, angiografia por ressonância e ultrassonografia. A escolha de qualquer uma dessas modalidades exige um processo de decisão pautado na relação custo-benefício e risco-benefício. Diante da suspeita ou identificação de patologias agressivas nas imagens iniciais, orienta-se o encaminhamento do paciente ao especialista antes da solicitação de exames de imagem complementares adicionais.

No cenário das disfunções temporomandibulares, a radiografia panorâmica pode ser aplicada na avaliação inicial para descartar alterações ósseas macroscópicas, embora exiba baixa sensibilidade para o diagnóstico definitivo da articulação temporomandibular. A CBCT consolida-se como a modalidade preferencial para avaliar os componentes duros da ATM, evidenciando condições como doença articular degenerativa, reabsorção condilar idiopática, artrites sistêmicas ou anomalias de desenvolvimento. Quando há suspeita de fratura condilar ou trauma direto na região maxilofacial, a MDCT ou a CBCT são as escolhas adequadas para caracterizar a localização da fratura, deslocamento e lesões em tecidos duros, a exemplo da anquilose.

Planejamento em implantodontia e autotransplante dentário

O papel da imagem tridimensional atinge relevância no planejamento de reabilitações por implantes e procedimentos de transplante autógeno. Durante a consulta inicial de avaliação para implantes dentários, a radiografia panorâmica pode ser executada. Contudo, para as etapas subsequentes de planejamento cirúrgico pré-operatório e posicionamento tridimensional dos implantes, a CBCT é recomendada. As aplicações específicas da tecnologia feixe cônico na implantodontia englobam:

• Avaliação tridimensional do sítio cirúrgico quando os achados clínicos apontam para a necessidade de reconstruções ósseas ou procedimentos de enxertia;
• Mensuração rigorosa da relação existente entre estruturas anatômicas nobres e o local planejado para a fixação do implante;
• Determinação do volume ósseo remanescente em áreas desdentadas que receberão os implantes;
• Avaliação detalhada das condições do seio maxilar e do rebordo alveolar antes da execução de cirurgias de aumento sinusal;
• Investigação anatômica de áreas doadoras de enxerto ósseo autógeno;
  
• Fornecimento de dados volumétricos obrigatórios para a confecção de guias cirúrgicos estáticos ou para a calibração de sistemas de navegação dinâmica;
• Monitoramento de áreas que passaram por procedimentos prévios de aumento ou reconstrução óssea;
• Diagnóstico detalhado de complicações associadas a implantes instalados anteriormente.

Em procedimentos de autotransplante dentário, a CBCT é recomendada para avaliar a integridade estrutural do elemento doador e as condições ósseas do sítio receptor. Adicionalmente, as imagens obtidas por feixe cônico fornecem o suporte digital necessário para a confecção de réplicas tridimensionais do dente doador, utilizadas durante as etapas de teste no alvéolo receptor. O acompanhamento longitudinal e a verificação da taxa de sobrevivência do elemento que sofreu o autotransplante devem ser realizados por meio de exames radiográficos bidimensionais convencionais.

Consolidação das diretrizes de 2026 e a prática clínica baseada em evidências

O novo consenso estabelecido pela cooperação entre a ADA e a AAOMR em 2026 reforça a necessidade de justificar clinicamente cada exposição radiográfica, substituindo condutas baseadas em rotinas temporais por critérios estritamente individualizados de risco e necessidade diagnóstica. A tomografia computadorizada de feixe cônico consolida-se como ferramenta indispensável no planejamento pré-operatório de implantes, remoções complexas de terceiros molares com proximidade ao nervo alveolar inferior, ancoragem ortodôntica com mini-implantes, autotransplantes e avaliação de alterações ósseas da articulação temporomandibular.

Contudo, seu uso deve ser evitado em diagnósticos de cárie e manejos periodontais rotineiros, áreas em que a imagem bidimensional mantém sua preferência técnica. A responsabilidade legal e profissional do clínico na interpretação integral do volume tomográfico destaca a importância de contar com suporte especializado para garantir a segurança do paciente e a precisão do laudo técnico.

Na Fenelon Diagnósticos Odontológicos por Imagem, os exames de tomografia computadorizada são realizados com equipamentos de alta precisão, conforme indicação clínica do cirurgião-dentista responsável, contribuindo com o planejamento odontológico especializado.

Para aprofundar seus conhecimentos sobre a tomografia especializada confira os conteúdos do nosso blog.

Referência:

[1] Benavides E, Krecioch JR, Allareddy T, Buchanan A, Keels MA, Mascarenhas AK, Duong ML, O’Brien KK, Ziegler KM, Lipman RD, Connolly RT, Cevidanes L, Cordell K, Elangovan S, Fouad AF, González-Cabezas C, Huja SS, Kademani D, Khan A, Malik A, Pannu D, Peacock ZS, Ramos M, Rios HF, Sedghizadeh P, Romero-Reyes M, Hawkins J, Sarvas EW, Yepes J. American Dental Association and American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology patient selection for dental radiography and cone-beam computed tomography: Clinical recommendations. J Am Dent Assoc. 2026 Jan;157(1):20-35.e5. doi: 10.1016/j.adaj.2025.10.013